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Bitte benutzen Sie dieses Formular nur, wenn bei Ihnen ein positiver PCR-Test auf SARS-CoV2 festgestellt wurde!

Persönliche Daten

Aufenthalt im Landkreis Goslar

Ich halte mich die nächsten 14 Tage nicht im Landkreis Goslar auf. Mein derzeitiger Aufenthaltsort ist

Informationen zur Impfung gegen SARS-CoV2

Frühere Infektionen mit SARS-CoV-2

Wenn ja, geben Sie bitte das Datum der PCR-Testung an!

Symptome

Mehrfachnennungen sind möglich!











Infektionsnachweis

Wie wurde die Infektion nachgewiesen:

Ich habe mich vermutlich

Kontakt-Situationen

Hatten Sie Kontakte in folgenden Situationen:

Wichtig ist der Zeitraum zwei Tage vor Ihrem Symptombeginn. Wenn Sie keine Symptome haben, dann ist der Zeitraum zwei Tage vor dem ersten positiven Test wichtig:

Entsprechend § 4 Absatz 2 der niedersächsischen Absonderungsverordnung sind Sie dazu verpflichtet, eine Liste aller Personen zu erstellen, zu denen ein enger Kontakt bestanden hat in den letzten 2 Tagen vor Symptombeginn beziehungsweise positivem Test bis heute.

Die Kontaktpersonenliste wird Ihnen nach Absenden dieses Formulars in einer gesonderten E-Mail übersandt.

Die Erhebung und Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten erfolgt aufgrund § 4 Absatz 4 der niedersächsischen Absonderungsverordnung. Informationen zum Schutz Ihrer personenbezogenen Daten finden Sie in der Datenschutzerklärung.


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